Apakah anda atau anak anda sering terkena penyakit kulit karena alergi atau infeksi? Tahukah anda kalo penyakit kulit itu tidak lah sama jenis maupun obatnya. Maka hati-hatilah mengobati penyakit kulit anda dengan obat-obat yang sering ditemukan dipasaran, salah-salah penyakit kulit anda tambah parah jadinya. Ulasan ini adalah tentang salah satu penyakit kulit yang disebabkan oleh infeksi, yang sangat sering ditemukan di masyarakat terutama pada anak-anak. Furunkolosis namanya, adalah salah satu bentuk daripada pioderma. Di bagian Ilmu Penyakit Kulit dan Kelamin Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia, insidennya menduduki tempat ketiga terbanyak, dan berhubungan erat dengan keadaan sosial ekonomi.

Furunkolosis dapat menimbulkan komplikasi yang fatal. Salah satunya adalah furunkel maligna yaitu furunkel yang timbul pada daerah segitiga yang dibatasi oleh bibir atas dan pinggir lateral kedua mata, oleh karena dapat meluas ke dalam intra kranial. Masalah lain yaitu bisa terjadi penyebaran bakteri yang lebih dalam atau lebih luas sehingga bisa juga terjadi selulitis atau bakterimia. Dan apabila higinis penderita jelek atau menderita diebetes militus, furunkel menjadi sering kambuh. Berikut akan dipaparkan dari penyebab, patogenesis, sampai penanganannya.

Mengenai Pengertian dari Penyakit ini

Pioderma adalah penyakit kulit yang disebabkan oleh Staphylococcus dan Streptococcus atau oleh keduanya. Furunkel adalah peradangan pada folikel rambut dan jaringan yang disekitarnya, yang disebabkan oleh Staphylococcus aureus. Apabila furunkelnya lebih dari satu maka disebut furunkolosis.

Penyebaran

Pioderma merupakan penyakit yang sering dijumpai di masyarakat. Di bagian Ilmu Penyakit Kulit dan Kelamin Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia, insidennya menduduki tempat ketiga, dan berhubungan erat dengan keadaan sosial ekonomi.

Furunkel lebih sering pada musim panas, karena banyak berkeringat. Dari segi umur onsetnya dapat terjadi pada anak-anak dan juga orang muda. Frekuensinya lebih banyak pada anak laki-laki.

Etiologi  / Penyebab

Etiologinya kebanyakan oleh  Staphylococcus aureus, merupakan sel-sel berbentuk bola atau coccus Gram positif yang berpasangan berempat dan berkelompok. Staphylococcus aureus merupakan bentuk koagulase positif, ini yang membedakannya dari spesies lain, dan merupakan patogen utama bagi manusia. Pada Staphylococcus koagulase negatif merupakan flora normal manusia. Staphylococcus menghasilkan katalase yang membedakannya dengan streptococcus.

Faktor Predisposisi yang mempengaruhi munculnya penyakit ini

Sebenarnya yang mempengaruhi untuk terjadinya pioderma, khususnya furunkel atau furunkolosis ada tiga faktor yaitu faktor host, agent, dan lingkungan.

Faktor host

1. higinis yang jelek
2. diabetes militus
3. kegemukan
4. sindrom hiper Ig E
5. carier kronik S. aureus (hidung)
6. gangguan kemotaktik
7. ada penyakit yang mendasari seperti HIV
8. sebagai komplikasi dari dermatitis atopi, ekscoriasi, scabies atau pedikulosis (adanya lesi pada kulit atau kulit tidak utuh bisa juga karena garukan atau sering bergesekan)

Agent : biasanya S. aureus

Lingkungan

1. lingkungan yang kotor atau kebersihannya jelek
2. iklim panas

Patofisiologi, Patogenesis, Patologi

Banyak hal yang mempengaruhi seseorang sampai terjadinya pioderma antara lain faktor host, agent, dan lingkungan seperti yang telah dipaparkan diatas dimana adanya ketidak seimbangan antara ketiga faktor tersebut. Staphylococcus mengandung polisakarida dan protein yang bersifat antigen yang merupakan substansi penting di dalam struktur dinding sel. Peptidoglikan, suatu polimer polisakarida yang mengandung subunit-subunit yang terangkai, merupakan eksoskeleton kaku pada dinding sel. Peptidoglikan dihancurkan oleh asam kuat atau lisozim. Hal ini merupakan penting dalam potogenitas infeksi : zat ini menyebabkan monosit membuat interleukin-1 (pirogen endogen) dan antibodi opsonik, dan zat ini juga menjadi zat kimia penarik (kemotraktan) untuk leukosit polimorfonuklear, mempunyai aktifitas mirip endotoksin, mengaktifkan komplement.

Patologi prototipe lesi staphylococcus adalah furunkel atau abses setempat lainnya. Kelompok-kelompok S. aureus yang tinggal dalam folikel rambut menimbulkan nekrosis jaringan. Koagulase dihasilkan dan mengkoagulasi fibrin disekitar lesi dan didalam saluran getah bening, mengakibatkan pembentukan dinding yang membatasi preses dan diperkuat oleh penumpukan sel radang dan kemudian jaringan fibrosis. Di tengah-tengah lesi, terjadi pencairan jaringan nekrotik (dibantu oleh hipersensitivitas tipe lambat) dan abses mengarah pada daerah yang daya tahannya paling kecil, setelah jaringan nekrotik mengalir keluar, rongga secara perlahan-lahan diisi dengan jaringan granulasi dan akhirnya sembuh.

Gambaran Klinik

Bakteri masuk ke dalam folikel rambut sehingga menimbulkan folikulitis dan perifolikulitis, tampak sebagai nodus kemerahan dan sangat nyeri. Pada keadaan yang berat dapat disertai gejala demam, malaise, dll. Setelah 2-4 hari terjadi proses supurasi dan terbentuk abses ini dapat diketahui dengan adanya fluktuasi. Pada bagian tengah lesi terdapat bintik kekuningan yang merupakan jaringan nekrotik, dan disebut mata bisul (core). Bila abses pecah inti jaringan nekrotik tersebut akan keluar. Perawatan khusus ialah pada furunkel maligna yaitu furunkel yang timbul pada daerah segitiga yang dibatasi oleh bibir atas dan pinggir lateral kedua mata, oleh karena dapat meluas ke dalam intra kranial. Masalah lain yaitu bisa terjadi penyebaran bakteri yang lebih dalam atau lebih luas sehingga bisa juga terjadi selulitis atau bakterimia. Dan apabila higinis penderita jelek atau menderita diebetes militus, furunkel menjadi sering kambuh. Predileksi penyakit ini biasanya pada daerah yang berambut misalnya pada wajah, punggung, kepala, ketiak, bokong dan ekstrimitas, dan terutama pada daerah yang banyak bergesekan.

Efloresensi, lesi awal berupa infiltrat kecil, membesar membentuk nodul eritematosa berbentuk kerucut, nyeri, terdapat core (mata bisul), kemudian melunak menjadi abses, pecah, terbentuk ulkus.

Bagaimana Mendiagnosisnya.

Diagnosis furunkel atau furunkolosis kebanyakan dapat ditegakkan secara klinis mengingat gambaran klinisnya yang khas yaitu lesi awal berupa infiltrat kecil, membesar membentuk nodul eritematosa berbentuk kerucut, nyeri, terdapat core (mata bisul), kemudian melunak menjadi abses, pecah, terbentuk ulkus. Tetapi untuk lebih menegakkan diagnosisnya yaitu dari segi :

1. anamnesis : timbul bisul atau benjolan yang nyeri dan ada matanya.
2. pemeriksaan fisik khususnya efloresensi nodul eritema berbentuk kerucut, dan ditengahnya terdapat core
3. pemeriksaan penunjang : pengecatan Gram, kultur dan tes sensitivitas

Diagnosis banding

Diagnosis banding furunkolosis adalah folikulitis dan karbunkel. Antara furunkolosis dan folikulitis dapat dibedakan dari segi efloresensinya kalau pada folikulitis berupa macula eritematus, papul, pustula, tidak terdapat core dan jaringan disekitarnya tidak meradang. Antara furunkolosis dengan karbunkel, dapat dibedakan dari segi efloresensinya mirip dengan furunkel hanya saja ukurannya lebih besar dan mata bisulnya lebih dari satu. Dan biasanya sering dijumpai pada penderita DM.

Komplikasi

Berikut adalah beberapa komplikasi furunkel:

1. furunkel malignan : yaitu furunkel yang timbul pada daerah segitiga yang dibatasi oleh bibir atas dan pinggir lateral kedua mata, oleh karena dapat meluas ke dalam intra kranial melalui vena facialis dan anguular emissary dan juga pada vena tersebut tidak mempunyai katup sehingga menyebar ke sinus cavernosus yang nantinya bisa menjadi meningitis.
2. selulitis bisa terjadi apabila furunkel menjadi lebih dalam dan meluas.
3. bakterimia dan hematogen : bakteri berada di dalam darah dapat mengenai katup jantung, sendi, spine, tulang panjang, organ viseral khususnya ginjal
4. furunkel yang berulang, hal ini disebabkan oleh higine yang buruk

Tentang Penatalaksanaan / Pengobatannya

Adapun penatalaksanaan untuk furunkelatau furunkolosisi adalah sebagai berikut:

1. Topikal

Topical diberikan salep yang mengandung basitrasin dan neomisin, asam fusidat , natrium fusidat atau yang mengandung mupirosin. Bila terjadi ulkus atau lesi masih eksudatif dilakukan kompres terbuka dengan larutan permanganas kalikus 1/ 5000, larutan rivanol 0,1% atau povidin iodine 5%-10%.

1. Sistemik

Sistemik diberikan antibiotic, seperti

Koksasilin 3 x 500 mg per oral/ hari selama 5-7 hari atau

Sefadroksil 2 x 500 mg peroral/ hari selama 10-14 hari

Bila alergi terhadap penisilin diberikan eritromisin

Pada furunkel maligna diberikan sefotaksim 1 gram intramuskuler per 8 jam selama 10 hari.

Prognosis

Umumnya baik. Asalkan mendapatkan penanganan yang adekuat dan faktor penyebab dapat dihilangkan, dan prognosis menjadi kurang baik bila terjadi komplikasi.

Sumber Tulisan ini:

1. Djuanda, A. Ilmu Penyakit Kulit dan Kelamin, edisi keempat, Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia, Jakarta, 2005, p. 110-112 , 379-381

2. Duarsa, W., Pindha, S., Bratiartha, Adiguna, S., Wardhana, Darmada, Wiraguna, Nusantara, A. Pedoman Diagnosis dan Terapi Penyakit Kulit dan Kelamin Rumah Sakit Umum Pusat Denpasar, Fakultas Kedokteran Udayana, Denpasar, 2007, p. 27-28

3. Freeberg, I.M., Elsen, A.Z., Wolff, K. Fitzpatrieks Dermatology in General Med, 6 ^th ed, McGraw Hill, 2003, vol 2 p. 1856-1863.

4. Fitzpatrieks Color atlas and Synopsis of Clinical Dermatologg, 5 ^th ed, McGraw Hill, 2003, p. 595-597

5. Katzung, B.G. Basic & Clinical Pharmacology, 9 ^th ed, McGraw Hill, 2004, p. 801-806

6. Siregar, R.S. Atlas Berwarna Saripati Penyakit Kulit, edisi kedua, EGC, Jakarta, 2004, p. 80-81, 84-87

7. Jawetz, dkk., Mikrobiologi Kedokteran. Edisi 20, EGC , 1996.

Mengenai Pengertian dari Persalinan Letak Sungsang
Persalinan sungsang adalah persalinan untuk melahirkan janin yang membujur dalam uterus dengan bokong atau kaki pada bagian bawah dimana bokong atau kaki akan dilahirkan terlebih dahulu daripada anggota badan lainnya.

Prevalensi
Letak sungsang terjadi dalam 3-4% dari persalinan yang ada. Terjadinya letak sungsang berkurang dengan bertambahnya umur kehamilan. Letak sungsang terjadi pada 25% dari persalinan yang terjadi sebelum umur kehamilan 28 minggu, terjadi pada 7% persalinan yang terjadi pada minggu ke 32 dan terjadi pada 1-3% persalinan yang terjadi pada kehamilan aterm.2,3 Sebagai contoh, 3,5 persen dari 136.256 persalinan tunggal dari tahun 1990 sampai 1999 di Parkland Hospital merupakan letak sungsang.1

Patofisiologi
Letak janin dalam uterus bergantung pada proses adaptasi janin terhadap ruangan dalam uterus. Pada kehamilan sampai kurang lebih 32 minggu, jumlah air ketuban relatif lebih banyak, sehingga memungkinkan janin bergerak dengan leluasa. Dengan demikian janin dapat menempatkan diri dalam presentasi kepala, letak sungsang atau letak lintang.6
Pada kehamilan triwulan terakhir janin tumbuh dengan cepat dan jumlah air ketuban relatif berkurang. Karena bokong dengan kedua tungkai terlipat lebih besar daripada kepala, maka bokong dipaksa untuk menempati ruang yang lebih luas di fundus uteri, sedangkan kepala berada ruangan yang lebih kecil di segmen bawah uterus. Dengan demikian dapat dimengerti mengapa pada kehamilan belum cukup bulan, frekuensi letak sungsang lebih tinggi, sedangkan pada kehamilan cukup bulan, janin sebagian besar ditemukan dalam presentasi kepala.6
Sayangnya, beberapa fetus tidak seperti itu. Sebagian dari mereka berada dalam posisi sungsang.
Dikenal beberapa jenis letak sungsang, yakni:1,2,3,4,5,6
• Presentasi bokong (frank breech) (50-70%). Pada presentasi bokong akibat ekstensi kedua sendi lutut, kedua kaki terangkat ke atas sehingga ujungnya terdapat setinggi bahu atau kepala janin. Dengan demikian pada pemeriksaan dalam hanya dapat diraba bokong.
• Presentasi bokong kaki sempurna ( complete breech ) ( 5-10%). Pada presentasi bokong kaki sempurna disamping bokong dapat diraba kaki.
• Presentasi bokong kaki tidak sempurna dan presentasi kaki ( incomplete or footling ) ( 10-30%). Pada presentasi bokong kaki tidak sempurna hanya terdapat satu kaki di samping bokong, sedangkan kaki yang lain terangkat ke atas. Pada presentasi kaki bagian paling rendah adalah satu atau dua kaki.

Gambar Presentasi letak sungsang. Berturut-turut dari kiri ke kanan : complete breech, frank breech, dan footlink breech. 7

Etiologi
Ada beberapa penyebab yang memegang peranan dalam terjadinya letak sungsang diantaranya adalah:4
1. Prematuritas karena bentuk rahim relatif kurang lonjong, air ketuban masih banyak dan kepala anak relatif besar
2. Hidramnion karena anak mudah bergerak.
3. Plasenta previa karena menghalangi turunnya kepala ke dalam pintu atas panggul.
4. Panggul sempit
5. Kelainan bentuk kepala: hidrocephalus, anencephalus, karena kepala kurang sesuai dengan bentuk pintu atas panggul.
Faktor lain yang menjadi predisposisi terjadinya letak sungsang selain umur kehamilan termasuk diantaranya relaksasi uterus berkaitan dengan multiparitas, multi fetus, persalinan sungsang sebelumnya, kelainan uterus dan tumor pelvis. Plasenta yang terletak di daerah kornu fundus uteri dapat pula menyebabkan letak sungsang, karena plasenta mengurangi luas ruangan di daerah fundus.6
Fianu dan Vaclavinkova (1978) menemukan prevalensi lebih tinggi pada implantasi plasenta di daerah kornual-fundal pada letak lintang (73 %) dari presentasi vertex (5 %) dengan sonografi. Frekuensi terjadinya letak sungsang juga meningkat dengan adanya plesenta previa, tetapi hanya sejumlah kecil letak sungsang yang berhubungan dengan plasenta previa. Tidak ada hubungan yang kuat antara letak sungsang dengan pelvis yang menyempit (panggul sempit).1

Diagnosis
Diagnosis letak sungsang pada umumnya tidak sulit. Pada pemeriksaan luar, di bagian bawah uterus tidak dapat diraba bagian yang keras dan bulat, yakni kepala, dan kepala teraba di fundus uteri. Kadang-kadang bokong janin teraba bulat dan dapat memberi kesan seolah-olah kepala, tetapi bokong tidak dapat digerakkan semudah kepala. Seringkali wanita tersebut menyatakan bahwa kehamilannya terasa lain daripada kehamilannya yang terdahulu, karena terasa penuh di bagian atas dan gerakan terasa lebih banyak di bagian bawah. Denyut jantung janin pada umumnya ditemukan setinggi atau sedikit lebih tinggi daripada umbilikus. 6
Apabila diagnosis letak sungsang dengan pemeriksaan luar tidak dapat dibuat, karena misalnya dinding perut tebal, uterus mudah berkontraksi atau banyaknya air ketuban, maka diagnosis ditegakkan berdasarkan pemeriksaan dalam. Apabila masih ada keragu-raguan, harus dipertimbangkan untuk melakukan pemeriksaan ultrasonografik atau M.R.I. ( Magnetic Resonance Imaging ). 6
Setelah ketuban pecah, dapat diraba lebih jelas adanya bokong yang ditandai dengan adanya sakrum, kedua tuber ossis iskii, dan anus. Bila dapat diraba kaki, maka harus dibedakan dengan tangan. Pada kaki terdapat tumit, sedangkan pada tangan ditemukan ibu jari yang letaknya tidak sejajar dengan jari-jari lain dan panjang jari kurang lebih sama dengan panjang telapak tangan. Pada persalinan lama, bokong janin mengalami edema, sehingga kadang-kadang sulit untuk membedakan bokong dengan muka. 6
Pemeriksaan yang teliti dapat membedakan bokong dengan muka karena jari yang akan dimasukkan ke dalam anus mengalami rintangan otot, sedangkan jari yang dimasukkan ke dalam mulut akan meraba tulang rahang dan alveola tanpa ada hambatan. Pada presentasi bokong kaki sempurna, kedua kaki dapat diraba disamping bokong, sedangkan pada presentasi bokong kaki tidak sempurna, hanya teraba satu kaki di samping bokong.1,6

Penatalaksanaan Dalam kehamilan
Mengingat bahaya-bahayanya, sebaiknya persalinan dalam letak sungsang dihindarkan. Untuk itu bila pada waktu pemeriksaan antenatal dijumpai letak sungsang, terutama pada primigravida, hendaknya diusahakan melakukan versi luar menjadi presentasi kepala. Versi luar sebaiknya dilakukan pada kehamilan antara 34 dan 38 minggu. Pada umumnya versi luar sebelum minggu ke-34 belum perlu dilakukan, karena kemungkinan besar janin masih dapat memutar sendiri, sedangkan setelah minggu ke-38 versi luar sulit untuk berhasil karena janin sudah besar dan jumlah air ketuban relatif berkurang. 6
Sebelum melakukan versi luar, diagnosis letak janin harus pasti, sedangkan denyut jantung janin harus baik. Apabila bokong sudah turun, bokong harus dikeluarkan lebih dahulu dari rongga panggul, tindakan ini dilakukan dengan meletakkan jari-jari kedua tangan penolong pada perut ibu bagian bawah untuk mengangkat bokong janin. Kalau bokong tidak dapat dikeluarkan dari panggul, usaha untuk melakukan versi luar tidak ada gunanya. Setelah bokong keluar dari panggul, bokong ditahan dengan satu tangan, sedang tangan yang lain mendorong kepala ke bawah sedemikian rupa, sehingga fleksi tubuh bertambah. 6
Selanjutnya kedua tangan bekerjasama untuk melaksanakan putaran janin untuk menjadi presentasi kepala. Selama versi dilakukan dan setelah versi berhasil denyut jantung janin harus selalu diawasi. Sesudah janin berada keadaan presentasi kepala, kepala didorong masuk ke rongga panggul. Versi luar hendaknya dilakukan dengan kekuatan yang ringan tanpa mengadakan paksaan. Versi luar tidak ada gunanya dicoba bila air ketuban terlalu sedikit, karena usaha tersebut tidak akan berhasil. 6
Kontraindikasi lain untuk melakukan versi luar ialah: 1) panggul sempit, 2) perdarahan antepartum; 3) hipertensi; 4) hamil kembar; 5) plasenta previa. Pada panggul sempit tidak ada gunanya melakukan versi luar, karena meskipun berhasil menjadi presentasi kepala, akhirnya perlu dilakukan seksio sesarea. Tetapi bila kesempitan panggul hanya ringan, versi luar harus diusahakan karena kalau berhasil akan memungkinkan dilakukan partus percobaan. Versi luar pada perdarahan antepartum tidak boleh dilakukan, karena dapat menambah perdarahan akibat lepasnya plasenta. 6 Pada penderita hipertensi, usaha versi luar dapat menyebabkan solusio plasenta; sedangkan pada kehamilan kembar, selain janin yang lain dapat menghalangi usaha versi luar tersebut, yang lebih berbahaya ialah bila janin berada dalam satu kantong amnion kemungkinan tali pusat kedua janin akan saling melilit. 6
Kalau versi luar gagal karena penderita menegangkan otot-otot dinding perut, penggunaan narkosis dapat dipertimbangkan. Kerugian penggunaan narkosis untuk versi luar antara lain: narkosis harus dalam, sebab dengan narkosis ringan versi laur jauh lebih sulit dibandingkan bila penderita tetap dalam keadaan sadar. Disamping itu, karena penderita tidak merasakan sakit ada bahaya kemungkinan digunakan tenaga berlebihan dan dapat mengakibatkan lepasnya plasenta. Mengingat bahayanya, sebaiknya tidak melakukan versi luar dengan menggunakan narkosis.1,6
Versi
Versi atau pemutaran, merupakan tindakan untuk mengubah presentasi janin secara artifisial, baik melalui penggantian kutub yang satu dengan lainnya pada letak longitudinal, atau konversi letak oblik atau letak lintang menjadi letak longitudinal.
Tergantung pada bagian presentasi janin (kepala atau bokong), dapat dilakukan versi sefalik atau podalik. Jenis versi ini juga diberi nama menurut metode yang dipakai. Jadi, versi luar merupakan tindakan manipulasi yang dilakukan lewat dinding abdomen ; sementara pada versi dalam, seluruh tangan operator dimasukkan ke dalam kavum uteri.
A. Versi Sefalik Luar
Tujuan prosedur ini adalah untuk mengubah presentasi yang kurang menguntungkan menjadi presentasi verteks atau presentasi belakang kepala.
Indikasi
Jika presentasi bokong atau bahu (letak lintang) didiagnosis pada minggu-minggu terakhir kehamilan, pengubahannya menjadi presentasi verteks dapat dicoba lewat manuver luar asalkan tidak terdapat disproporsi nyata antara besar janin dan ukuran panggul. Versi sefalik dianggap oleh sebagian dokter kebidanan sebagai teknik yang sering berhasil baik dengan morbiditas yang kecil, sehingga harus dicoba untuk menghindari peningkatan angka mortalitas yang menyertai persalinan sungsang. Jika letak janin melintang, perubahan presentasi tersebut merupakan satu-satunya alternatif bagi tindakan seksio sesarea, kecuali bila janin itu berukuran sangat kecil dan biasanya belum viabel.
Menurut Fortunato dkk. (1998), versi sefalik luar lebih besar kemungkinannya untuk berhasil jika : (1) bagian presentasi belum turun ke dalam panggul; (2) cairan ketuban masih terdapat dalam jumlah yang normal; (3) posisi punggung bayi tidak menghadap ke belakang; (4) pasien tidak gemuk. Denyut jantung janin harus dimonitor terus-menerus, sehingga dokter bisa mendengar suara denyut jantung tersebut selama melakukan tindakan. Kalau ada, alat sonografi akan bermanfaat. Jangan menggunakan anestesi, karena akan mengakibatkan pemakaian tenaga yang tidak semestinya.
Dalam stadium awal persalinan, sebelum ketuban pecah, berlaku inidikasi yang sama. Indikasi tersebut kemudian bisa diperluas sampai pada letak bayi yang tidak stabil biasanya masih bisa berubah secara spontan menjadi letak longitudinal ketika proses persalinan berlangsung. Akan tetapi versi sefalik luar jarang berhasil kalau serviks sudah mengadakan dilatasi penuh atau kalau ketuban sudah pecah.

B. Versi Podalik Dalam
Perasat ini terdiri dari pemutaran janin oleh dokter kebidanan yang memasukkan tangannya ke dalam rongga rahim, menangkap salah satu atau kedua kaki janin, dan menariknya keluar lewat serviks, sementara bagian atas badan janin didorong ke arah yang berlawanan secara trans abdomen. Tindakan ini kemudian diikuti oleh ekstraksi bokong.
Indikasi
Kecuali pada persalinan bayi kedua dalam kehamilan kembar, hanya ada beberapa indikasi untuk dilakukannya versi podalik dalam. Terkadang prosedur ini bisa dibenarkan kalau serviks sudah berdilatasi penuh, ketuban masih utuh dan janin yang berada dalam letak lintang berukuran kecil dan atau sudah mati. Kemungkinan trauma yang serius pada janin dan ibu pada waktu dilakukan versi podalik dalam dari suatu presentasi kepala.

Managemen Dalam persalinan
Jenis pimpinan persalinan sungsang1,2,3,4,5,6
1. Persalinan pervaginam
Berdasarkan tenaga yang dipakai dalam melahirkan janin pervaginam, persalinan pervaginam dibagi menjadi 3 yaitu:
a) Persalinan spontan (spontaneous breech). Janin dilahirkan dengan kekuatan dan tenaga ibu sendiri. Cara ini lazim disebut cara Bracht.
b) Manual aid (partial breech axtraction; assisted breech delivery). Janin dilahirkan sebagian dengan tenaga dan kekuatan ibu dan sebagian lagi dengan tenaga penolong.
c) Ekstraksi sungsang (total breech extraction). Janin dilahirkan seluruhnya dengan memakai tenaga penolong.
2. Persalinan per abdominam ( seksio sesarea)
A. Prosedur Pertolongan Persalinan Spontan1,5,6
Tahapan
1. Tahap pertama: fase lambat, yaitu mulai lahirnya bokong sampai pusat (skapula depan ).disebut fase lambat karena fase ini hanya untuk melahirkan bokong, yaitu bagian yang tidak begitu berbahaya.
2. Tahap kedua: fase cepat, yaitu mulai dari lahirnya pusar sampai lahirnya mulut. Disebut fase cepat karena pada fase ini kepala janin mulai masuk pintu atas panggul, sehingga kemungkinan tali pusat terjepit. Oleh karena itu fase ini harus segera diselesaikan dan tali pusat segera dilonggarkan. Bila mulut sudah lahir, janin dapat bernafas lewat mulut.
3. Tahap ketiga: fase lambat, yaitu mulai lahirnya mulut sampai seluruh kepala lahir. Disebut fase lambat karena kepala akan keluar dari ruangan yang bertekanan tinggi (uterus), ke dunia luar yang tekanannya lebih rendah, sehingga kepala harus dilahirkan secara perlahan-lahan untuk menghindari terjadinya perdarahan intra kranial (adanya ruptur tentorium serebelli).
Teknik
1. Sebelum melakukan persalinan, penolong harus memperhatikan sekali lagi persiapan untuk ibu, janin, maupun penolong. Pada persiapan kelahiran janin harus selalu disediakan cunam Piper.
2. Ibu tidur dalam posisi litotomi, sedang penolong berdiri di depan vulva. Ketika timbul his ibu disuruh mengejan dengan merangkul kedua pangkal paha. Pada waktu bokong mulai membuka vulva (crowning) disuntikkan 2-5 unit oksitosin intra muskulus. Pemberian oksitosin ini adalah untuk merangsang kontraksi rahim sehingga fase cepat dapat diselesaikan dalam 2 his berikutnya.
3. Episiotomi dikerjakan pada saat bokong membuka vulva. Segera setelah bokong lahir, bokong dicengkram secara Bracht, yaitu kedua ibu jari penolong sejajar sumbu panjang paha, sedangkan jari-jari lain memegang panggul.
4. Pada setiap his ibu disuruh mengejan. Pada waktu tali pusat lahir dan tampak sangat tegang, tali pusat dikendorkan lebih dahulu.
5. Kemudian penolong melakukan hiperlordosis pada badan janin guna mengikuti gerakan rotasi anterior, yaitu punggung janin didekatkan ke perut ibu. Penolong hanya mengikuti gerakan ini tanpa melakukan tarikan sehingga gerakan tersebut hanya disesuaikan dengan gaya berat badan janin. Bersamaan dengan dimulainya gerakan hiperlordosis ini, seorang asisten melakukan ekspresi Kristeller pada fundus uterus, sesuai dengan sumbu panggul. Maksud ekspresi Kristeller ini adalah:
a. Agar tenaga mengejan lebih kuat, sehingga fase cepat dapat segera diselesaikan.
b. Menjaga agar posisi kepala janin tetap dalam posisi fleksi.
c. Menghindari terjadinya ruang kosong antara fundus uterus dengan kepala janin sehingga tidak terjadi lengan menjungkit.
6. Dengan melakukan gerakan hiperlordosis ini berturut-turut lahir tali pusat, perut, bahu dan lengan, dagu, mulut dan akhirnya seluruh kepala.
7. Janin yang baru lahir diletakkan diperut ibu. Seorang asisten segera menghisap lendir dan bersamaan dengan itu penolong memotong tali pusat.
8. Keuntungan
a. Tangan penolong tidak masuk ke dalam jalan lahir, sehingga mengurangi bahaya infeksi.
b. Cara ini adalah cara yang paling mendekati persalinan fisiologik, sehingga mengurangi trauma pada janin.
9. Kerugian
a. 5-10% persalinan secara Bracht mengalami kegagalan, sehingga tidak semua persalinan letak sungsang dapat dipimpin dengan cara Bracht.
b. Persalinan secara Bracht mengalami kegagalan terutama dalam keadaan panggul sempit, janin besar, jalan lahir kaku misalnya pada primigravida, adanya lengan menjungkit atau menunjuk.

Gambar teknik hiperlordosis punggung bayi pada perasat Bracht 7

B. Prosedur Manual Aid1,5,6
Indikasi
1. Persalinan secara Bracht mengalami kegagalan, misalnya bila terjadi kemacetan baik pada waktu melahirkan bahu atau kepala.
2. Dari semula memang hendak melakukan pertolongan secara manual aid. Di Negara Amerika sebagian besar ahli kebidanan cenderung untuk melahirkan letak sungsang secara manual aid, karena mereka menganggap bahwa sejak pusar lahir adalah fase yang sangat berbahaya bagi janin, karena pada saat itulah kepala masuk ke dalam pintu atas panggul, dan kemungkinan besar tali pusat terjepit diantara kepala janin dan pintu atas panggul.
Tahapan
1. Tahap pertama, lahirnya bokong sampai pusar yang dilahirkan dengan tenaga ibu sendiri.
2. Tahap kedua, lahirnya bahu dan lengan yang memakai tenaga penolong. Cara atau teknik untuk melahirkan bahu dan lengan adalah secara:
a. Klasik ( Deventer )
b. Mueller
c. Louvset
3. Tahap ketiga, lahirnya kepala.
Kepala dapat dilahirkan dengan cara:
a. Mauriceau
b. Najouks
c. Wigan Martin-Winckel
d. Prague terbalik
e. Cunam Piper
Gambar Melahirkan bahu dan lengan dengan cara klasik/Deventer 7

Gambar Melahirkan bahu dan lengan (Mueller) : ekstraksi depan kemudian belakang 7

Gambar Manual aid Mauriceau-Veit-Smellie 7

Gambar Perasat Prague terbalik 7

Gambar 7. Ekstraksi dengan menggunakan cunam Piper 7

C. Prosedur Ekstraksi sungsang
Teknik Ekstraksi Kaki
1. Setelah persiapan selesai, tangan yang searah dengan bagian-bagian kecil janin dimasukkan secara obstetrik ke dalam jalan lahir, sedang tangan yang lain membuka labia. Tangan yang di dalam mencari kaki depan dengan menelusuri bokong, pangkal paha sampai lutut, kemudian melakukan abduksi dan fleksi pada paha janin sehingga kaki bawah menjadi fleksi. Tangan yang di luar mendorong fundus uterus ke bawah. Setelah kaki bawah fleksi pergelangan kaki dipegang oleh jari kedua dan jari ketiga dan dituntun keluar dari vagina sampai batas lutut.
2. Kedua tangan penolong memegang betis janin, yaitu kedua ibu jari diletakkan di belakang betis sejajar sumbu panjang betis, dan jari-jari lain di depan betis. Dengan pegangan ini, kaki janin ditarik curam ke bawah sampai pangkal paha lahir.
3. Pegangan dipindahkan pada pangkal paha setinggi muingkin dengan kedua ibu jari di belakang paha, sejajar sumbu panjang paha dan jari-jari lain di depan paha.
4. Pangkal paha ditarik curam ke bawah sampai trokanter depan lahir. Kemudian pangkal paha dengan pegangan yang sama dielevasi ke atas sehingga trokanter belakang lahir. Bila kedua trokanter telah lahir berarti bokong telah lahir.
5. Sebaliknya bila kaki belakang yang dilahirkan lebih dahulu, maka yang akan lahir lebih dulu ialah trokhanter belakang dan untuk melahirkan trokhanter depan maka pangkal paha ditarik terus curam ke bawah.
6. Setelah bokong lahir, maka untuk melahirkan janin selanjutnya dipakai teknik pegangan femuro-pelviks. Dengan pegangan ini badan janin ditarik curam ke bawah sampai pusar lahir. Selanjutnya untuk melahirkan badan janin yang lain dilakukan cara persalinan yang sama seperti pada manual aid.1,5,6
Gambar 4. Ekstraksi kaki menggunakan perasat Pinard 7
Teknik Ekstraksi Bokong
1. Ekstraksi bokong dikerjakan bila jenis letak sungsang adalah letak bokong murni (frank breech), dan bokong sudah berada di dasar panggul, sehingga sukar untuk menurunkan kaki.
2. Jari telunjuk tangan penolong yang searah dengan bagian kecil janin, dimasukkan ke dalam jalan lahir dan diletakkan di pelipatan paha depan. Dengan jari telunjuk ini, pelipatan paha dikait dan ditarik curam ke bawah. Untuk memperkuat tenaga tarikan ini, maka tangan penolong yang lain mencengkeram pergelangan tangan tadi, dan turut menarik curam ke bawah.
3. Bila dengan tarikan ini trokanter depan mulai tampak di bawah simfisis, maka jari telunjuk penolong yang lain segera mengait pelipatan paha ditarik curam ke bawah sampai bokong lahir.
4. Setelah bokong lahir, bokong dipegang secara femuro-pelviks, kemudian janin dapat dilahirkan dengan cara manual aid (bedah kebidanan).1,5,6
Penyulit persalinan pervaginam
1. Sufokasi.
Bila sebagian besar badan janin telah lahir, terjadilah pengecilan rahim, sehingga terjadi gangguan sirkulasi plasenta dan menimbulkan anoksia janin. Keadaan ini merangsang janin untuk bernapas. Akibatnya darah, mukus, cairan amnion dan mekonium akan diaspirasi, yang dapat menimbulkan sufokasi. Badan janin yang sebagian sudah berada diluar rahim, juga merupakan rangsangan yang kuat untuk janin bernapas.
2. Asfiksia fetalis.
Selain akibat mengecilnya uterus pada waktu badan janin lahir, yang menimbulkan anoksia, maka anoksia ini diperberat lagi, dengan bahaya terjepitnya tali pusat pada waktu kepala masuk panggul (fase cepat).

3. Kerusakan jaringan otak.
Trauma pada otak janin dapat terjadi, khususnya pada panggul sempit atau adanya diproporsi sefalo-pelvik, serviks yang belum terbuka lengkap, atau kepala janin yang dilahirkan secara mendadak, sehingga timbul dekompresi.
4. Fraktur pada tulang-tulang janin.
Kerusakkan pada tulang janin dapat berupa:
a. Fraktur tulang-tulang kepala.
b. Fraktur humerus ketika hendak melahirkan lengan yang menjungkit (extended).
c. Fraktur klavikula ketika melahirkan bahu yang lebar.
d. Paralisis brakialis
e. Fraktur femur.
f. Dislokasi bahu.
g. Dislokasi panggul terutama pada waktu melahirkan tungkai yang sangat ekstensi (fleksi maksimal).
h. Hematoma otot-otot.
Mengingat penyulit pada janin akibat persalinan pervaginam cukup berat, maka perlu dilakukan evaluasi obstetrik dengan teliti, sebelum memutuskan untuk melahirkan janin secara pervaginam. Bila sudah diputuskan melahirkan janin pervaginam, maka penolong dituntut untuk menguasai teknik persalinannya secara terampil. Cara persalinan secara ekstraksi total (total extraction) merupakan cara persalinan dengan penyulit janin yang sangat nburuk, yaitu kematian janin 3 kali lebih banyak dibanding persalinan spontan. Oleh karena itu cara persalinan ini sekarang sudah tidak dianjurkan lagi pada janin hidup. Kematian perinatal pada letak sungsang dibanding dengan letak belakang kepala rata-rata 5 kali lebih banyak.1,5
Komplikasi pada persalinan pervaginam
Persalinan sungsang dengan tarikan sampai pada lahirnya umbilikus dan talipusat menyentuh pelvis, akan menekan tali pusat. Oleh karena itu, sekali letak sungsang melewati introitus vagina, abdomen, thoraks, lengan dan kepala harus lahir secara tepat. Ini melibatkan persalinan yang sedikit cepat dapat menekan bagian-bagian janin. Pada kehamilan aterm, beberapa pergerakan kepala mungkin sukses melewati jalan lahir. Pada keadaan yang tidak menguntungkan ini, pilihan persalinan pervaginam keduanya tidak memuaskan:
1. persalinan mungkin tertunda beberapa menit ketika melahirkan kepala yang menyusul melewati pelvis ibu, tetapi hipoksia dan asidemia bertambah berat; atau
2. persalinan mungkin dipaksakan, menyebabkan trauma dari penekanan, tarikan atau keduanya.
Pada fetus preterm, perbedaan antara ukuran kepala dan bokong biasanya lebih besar daripada fetus yang lebih tua. Saat itu, bokong dan ekstremitas bawah fetus preterm akan melewati serviks dan dilahirkan, dan serviks belum berdilatasi cukup untuk melahirkan kepala tanpa trauma. Pada keadaan ini, insisi Duhrssen pada serviks mugkin dapat dilakukan. Walaupun demikian, trauma pada fetus dan ibu mungkin dapat dinilai, dan fetal hipoksia mungkin berbahaya. Robertson dan kawan-kawan ( 1995,1996) mengamati tidak ada perbedaan yang bermakna pada kejadian kepala terperangkap pada persalinan sungsang umur kehamilan 28-36 mingggu atau 24-27 minggu. Mereka juga menemukan tidak ada hubungan kelahiran neonatus yang tidak diinginkan setelah kepala terperangkap. Masalah lain pada mekanisme letak sungsang adalah terperangkapnya lengan di belakang leher. Komplikasi lengan menunjuk ( nuchal arm) sampai 6 persen dari persalinan sungsang pervaginam dan dihubungkan dengan peningkatan mortalitas neonatal ( Cheng and Hanah, 1993 ).
Frekuensi prolaps tali pusat meningkat apabila fetus berukuran kecil atau bila sungsang tidak dalam posisi bokong murni. Dalam laporan Collea dan kawan-kawan ( 1978 ), insiden pada posisi frank breech sekitar 0.5 perse, yang sesuai dengan 0,4 persen pada presentasi kepala ( Barrett, 1991 ). Sedangkan, insiden prolaps tali pusat pada presentasi kaki adalah 15 persen, dan 5 persen pada letak bokong murni.
Soernes dan Bakke ( 1986) pada pengamatan awal menyatakan bahwa panjang tali pusat umbilikus lebih pendek pada letak sungsang dari keterlibaletak kepala secara signifikan. Lebih lanjut, keterlibatan tali pusat yang melingkar-lingkar pada fetus lebih umum pada letak sungsang ( Spellacy and associates, 1996). Abnormalitas tali pusat ini sepertinya memainkan peran dalam perkembangan janin letak sungsang seperti insiden yang relatif tinggi pola denyut jantung janin yang mencemaskan pada persalinan. Sebagai contoh, Flannagan dan kawan-kawan (1987) menyeleksi 244 wanita dengan letak sungsung yang bervariasi (72 persen adalah frank brech) untuk percobaan persalinan, didapatkan 4 persen kejadian prolaps tali pusat. Fetal distres bukan karena prolaps tali pusat didiagnosa pada 5 persen wanita lainnya yang dipilih untuk persalinan pervaginam. Keseluruhan, 10 persen dari wanita yang dikenali untuk persalinan pervaginam mengalami persalinan sesarean karena berisiko dalam persalinan.
Apgar skor, khususnya pada 1 menit, pada persalinan pervaginam letak sungsang secara umum lebih rendah dari bila dilakukan persalinan sesarean secara elektif (Flanagan dan kawan-kawan,1987). Dengan cara yang sama, nilai asam basa darah tali pusat secara signifikan berbeda untuk persalinan pervaginam. Christian dan Brady (1991) melaporkan bahwa pH darah arteri umbilikus rendah, Pco2 tinggi, dan HCO3 lebih rendah dibandingkan persalinan letak kepala. Socol dan kawan-kawan (1988) menyimpulkan, bagaimanapun, persalinan sesarean meningkatkan Apgar skor tetapi tidak status asm basa. Flanagan dan kawan-kawan (1987) menekankan bahwa kelahiran bayi pada persalinan sungsang tidak diperburuk oleh perbedaan yang signifikan dari Apgar skor atau status asam basa pada kelahiran.
Albrechtsen dan kawan-kawan (1997) mengevaluasi percobaan untuk memilih persalinan pervaginam atau sesarean pada letak sungsang. Pada 1212 letak sungsang,
D. Prosedur persalinan sungsang per abdominal
1. Persalinan letak sungsang dengan seksio sesarea sudah tentu merupakan cara yang terbaik ditinjau dari janin. Banyak ahli melaporkan bahwa persalinan letak sungsang pervaginam, memberi trauma yang sangat berarti bagi janin, yang gejala-gejalanya akan tampak baik pada waktu persalinan maupun baru di kemudian hari.
2. Namun hal ini tidak berarti bahwa semua letak sungsang harus dilahirkan per abdominal. Untuk melakukan penilaian apakah letak sungsang dapat melahirkan per vaginam atau harus per abdominam kadang-kadang sukar.
3. Beberapa kriteria yang dapat dipakai pegangan bahwa letak sungsang harus dilahirkan per abdominal, misalnya:
a. Primigravida tua.
b. Nilai sosial janin tinggi (high social value baby).
c. Riwayat persalinan yang buruk (bad obstetric history).
d. Janin besar, lebih dari 3,5 kg-4 kg.
e. Dicurigai adanya kesempitan panggul.
f. Prematuritas.
Zatuchni dan Andros telah membuat suatu indeks prognosis untuk menilai lebih tepat apakah persalinan dapat dilahirkan per vaginam atau per abdominam.

Komplikasi
Pada letak sungsang yang persisten, meningkatnya komplikasi berikut harus diantisipasi:1,6
1. Morbiditas dan mortalitas perinatal dari persalinan yang sulit.
2. Berat badan lahir yang rendah pada persalinan preterm, hambatan pertumbuhan, atau keduanya.
3. Prolaps tali pusat.
4. Plasenta previa.
5. Kelainan fetus, neonatus, dan bayi.
6. Anomali uterus dan tumor.
7. Multipel fetus
8. Intervensi operatif, khususnya seksio sesarea.

Prognosis
Baik ibu maupun janin dengan letak sungsang memiliki risiko yang lebih besar dibandingkan dengan letak kepala. Pada persalinan sungsang yang sulit terdapat peningkatan risiko maternal. Manipulasi secara manual dalam jalan lahir akan memperbesar risiko infeksi pada ibu. Berbagai perasat intra uteri, khususnya dengan segmen bawah uterus yang sudah tipis, atau persalinan after coming head lewat serviks yang belum berdilatasi lengkap, dapat mengakibatkan ruptura uteri, laserasi serviks ataupun keduanya. Tindakan manipulasi tersebut dapat pula menyebabkan pelebaran luka episiotomi dan robekan perineum yang dalam. Anestesi yang memadai untuk menimbulkan relaksasi uterus yang nyata dapat pula mengakibatkan atonia uteri yang selanjutnya diikuti oleh perdarahan postpartum dari tempat implantasi plasenta. Meskipun demikian, secara umum prognosis bagi ibu yang bayinya dilahirkan dengan ekstraksi bokong bagaimanapun juga lebih baik bila dibandingkan pada tindakan seksio sesarea.
Bagi janin, prognosisnya kurang menguntungkan dan akan semakin serius dengan semakin tingginya bagian presentasi pada awal dilakukannya ekstraksi bokong. Di samping peningkatan risiko terjadinya ruptura tentorium dan perdarahan intraserebral, yang menyertai persalinan sungsang, angka mortalitas perinatal juga meningkat akibat semakin besarnya kemungkinan terjadinya trauma lain pada saat dilakukan ekstraksi. Lebih lanjut, prolapsus funikuli pada presentasi bokong tak lengkap jauh lebih sering dijumpai bila dibandingkan pada presentasi verteks, dan komplikasi ini selanjutnya akan memperburuk prognosis bagi bayi.
Fraktur humerus dan klavikula tidak selalu dapat dihindari ketika dilakukan pembebasan lengan, dan fraktur femur dapat terjadi dalam pelaksanaan ekstraksi bokong pada persalinan frank breech yang sulit. Hematom otot sternokleidomastoideus kadang kala terjadi setelah tindakan ekstraksi, meskipun keadaan ini akan hilang spontan. Tetapi, beberapa permasalahan yang lebih serius dapat mengikuti separasi epifisis pada tulang skapula, humerus atau femur. Paralisis lengan merupakan peristiwa yang bisa terjadi akibat tekanan oleh jari tangan operator pada pleksus brakialis ketika melakukan traksi, tetapi lebih sering lagi disebabkan oleh peregangan leher secara berlebihan ketika dilakukan pembebasan lengan bayi. Kalau bayi ditarik keluar secara paksa lewat panggul yang sempit, fraktur kompresi berbentuk sendok atau fraktur tengkorak yang sebenarnya, dengan akibat yang umumnya fatal, bisa saja terjadi. Kadang-kadang leher bayi sendiri dapat patah kalau pada waktu ekstraksi digunakan tenaga yang besar.1,6

Jika ingin lebih lengkapnya bisa dibaca sumber-sumber tulisan ini:

1. Cunningham FG, Gant NF, Leveno KJ, Gilstrap LC, Hauth JH, Wenstrom KD. Breech Presentation and Delivery in William Obstetrics, 21st edition. New York: Mc Graw Hill Company, 2001: 509-535.
2. Distosia (Patologi Persalinan ) dalam Obstetri Patologi bagian obstetri dan ginekologi, edisi 1979. Bandung: Elstar Offset: 169-185.
3. DiLeo GM. Fetal Anatomi. http://www.ahealthyme.com/fa/ahealth.csd, last update december 10, 1999. accesssed August 9, 2006.
4. Fischer R. Breech Presentation. http://www.emedicine.com/bp/emed.css, last update May 5, 2005. Accessed August 9, 2006.
5. Wiknjosastro H. Persalinan Sungsang dalam Ilmu Bedah Kebidanan, edisi ke-4. Jakarta: Yayasan Bina Pustaka, 2002: 104-122.
6. Wiknjosastro H. Patologi Persalinan dan Penanganannya dalam Ilmu Kebidanan, edisi ke-3. Jakarta: Yayasan Bina Pustaka, 2002: 607-622.
7. Nugroho,K. Persalinan Sungsang. http//:www.geocities.com/Yosemite/rapids/cklobpt9.html.Accessed August 18, 2006.

Skrotum akut merupakan keadaan darurat urologic, torsio testis adalah salah satunya sebagai suatu keadaan gawat darurat yang memerlukan tindakan cepat dan tepat agar testis yang bersangkutan dapat diselamatkan. Skrotum yang membengkak sebaiknya diasumsikan sebagai torsio testis sampai terbukti sebaliknya.1
Penyebab dari skrotum akut biasanya dapat diperoleh dari anamnesa yang teliti, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang diagnosis yang tepat.2 Testis merupakan bagian dari organ genitalia pria, sehingga gangguan pada testis yang disebabkan oleh torsio testis tentu dapat mengganggu fungsi reproduksi.3

Definisi
Torsio testis adalah suatu keadaan dimana funikulus spermatikus terpeluntir sedemikian rupa sehingga terjadi gangguan vaskulariasi dari testis dan struktur jaringan di dalam skrotum.3

Epidemiologi
Pubertas merupakan range usia dimana biasanya terjadi pilinan/puntiran testicular, hal kedua yang biasa adalah saat newborn period. Insiden terjadi pada 1 dari 4000 pria berusia lebih muda dari 25 tahun.3,1 Peristiwa ini biasanya terjadi pada laki-laki usia 8-20 tahun dan terjadinya mendadak. Akibatnya akan terjadi strangulasi suplai aliran darah ke testis yang bersangkutan dan bila dibiarkan berlangsung lebih dari 3-4 jam, menyebabkan terjadinya infark dan kemudian atrofi dari organ-organ bersangkutan. Kesempatan untuk menyelamatkan ischemic testicle yang terpilin hanya 6 jam.1
Anatomi
Testis adalah organ genitalia pria yang terletak di skrotum. Ukuran testis pada orang dewasa adalah 4 x 3x 2,5 cm dengan volume 15-25 ml berbentuk ovoid kedua buah testis terbungkus oleh jaringan tunika albuginea yang melekat pada testis. Diluar tunika albuginea terdapat tunika vaginalis yang terdiri atas lapisan viseralis dan parietalis, serta tunika dartos. Otot kremaster yang berada disekitar testis memungkinkan testis dapat digerakan mendekati rongga abdomen untuk mempertahankan temperatur testis agar tetap stabil.3
Secara histopatologis, testis terdiri atas kurang lebih 250 lobuli dan tiap lobulus terdiri atas tubuli seminiferi. Didalam tubulus seminiferus terdapat sel-sel spermatogenia dan sel Sertoli, sedang diantara tubulus seminiferi terdapat sel-sel Leydig. Sel-sel spermatogenia pada proses spermatogenesis menjadi sel spermatozoa. Sel-sel Sertoli berfungsi memberi makanan pada bakal sperma, sedangkan sel-sel Leyding atau disebut sel interstisial testis berfungsi dalam menghasilkan hormon testosteron.3
Sel-sel spermatozoa yang diproduksi di tubuli seminiferi testis disimpan dan mengalami pematangan atau maturasi diepididimis setelah mature (dewasa) sel-sel spermatozoa bersama- sama dengan getah dari epididimis dan vas deferens disalurkan menuju ke ampula vas deferens. Sel-sel itu setelah dicampur dengan cairan-cairan epididimis, vas deferens, vesikula seminalis, serta cairan prostat menbentuk cairan semen atau mani.1,3
Testis mendapatkan darah dari beberapa cabang arteri, yaitu : Arteri spermatika interna yang merupakan cabang dari aorta, Arteri deferensialis cabang dari arteri vesikalis inferior, arteri kremasterika yang merupakan cabang arteri epigastrika. Pembuluh vena yang meninggalkan testis berkumpul membentuk pleksus Pampiniformis. Plesksus ini pada beberapa orang mengalami dilatasi dan dikenal sebagai varikokel.3

Gambar 1. Anatomi pada testis kanan yang normal.2

Torsio testis dapat diklasifikasikan ke dalam 2 tipe, berkaitan dengan hubungan tunica vaginalis ke area spermatic cord yang membelit extravaginal dan intravaginal.
Torsio Ekstravaginal
Torsio Ekstravaginal terjadi secara perinatal, selama penurunan testicular dan sebelum fiksasi testicular pada scrotum.1 Fiksasi yang belum tuntas pada gubernaculum (fibrous cord yg merupakan perpanjangan dari fetal testis ke fetal scrotum yang menempati canal inguinal potensial dan mengarahkan testis dalam penurunannya) ke dinding scrotal membiarkan semua testes dan tunica bebas berputar di dalam scrotum.1 Perputaran dari cord adalah “extravaginal” karena perputaran cord dekat dengan penambahan tunica vaginalis yang menyertakan testes. Ini mencakup 5% dari semua torsio testis.1
Torsio Intravaginal
Torsio Intravaginal terjadi pada 95% dari semua torsio testis.1 Perlekatan yang tinggi dari tunica vaginalis pada spermatic cord membiarkan testes berputar dalam cord, di dalam tunica vaginalis. Ini adalah kelainan “anak lonceng” dimana posisinya tidak vertical seperti normal melainkan horizontal. Hal ini disebut kelainan anak lonceng karena testikel seperti menggantung secara horizontal dari cord sebagai titik tengah (seperti anak lonceng pada loncengnya). Berlawanan dengan testicle normal yang menyerupai huruf “b” atau “d”dengan posisi testikel melekat vertikal pada cord. Kelainan ini biasanya bilateral, yang menempatkan testicle contralateral dalam risiko untuk terpeluntir.1 Jika dilihat dari bawah, testes seperti berputar ke dalam atau di tengah-tengah selama torsion, searah jarum jam atau tidak searah jarum jam.1

Etiologi dan Patofisiologi
Torsio testis terjadi akibat perkembangan abnormal dari funikulus spermatikus atau selaput yang membungkus testis. Insersi abnormal yang tinggi dari tunika vaginalis pada struktur funikulus akan mengakibatkan testis dapat bergerak, sehingga testis kurang melekat pada tunika vaginalis viseralis. Testis yang demikian mudah memuntir dan memutar funikulus spermatikus. Biasanya hal ini terjadi pada masa pubertas dan sekitar 25 tahun, tetapi dapat terjadi pada usia berapapun
Torsi dari funikulus spermatikus dan testis juga dapat terjadi pada masa janin atau neonatus didalam rahim atau sewaktu persalinan. Perputaran terjadi pada funikulus bagian inguinalis diatas insersi tunika vaginalis dan dikenal sebagai torsio funikulus spermatikus ekstravaginal.3
Torsio testis dapat terjadi setelah testis mengalami trauma, seorang pria yang melakukan aktifitas yang sangat berat atau dapat juga terjadi tanpa alasan yang jelas.
Arah dari torsio testis (dilihat dari kaudal) yaitu : Testis kanan, arah puntiran mengikuti atau searah dengan jarum jam. Testis kiri, arah puntiran berlawanan dengan arah jarum jam. Patogenesis dari torsio testis ini disebutkan oleh Purnomo tahun 2003 adalah sebagai berikut : Secara fisiologis otot kremaster berfungsi menggerakkan testis mendekati dan menjadi rongga abdomen guna mempertahankan suhu ideal untuk testis. Adanya kelainan sistem penyanggah testis menyebabkan testis dapat mengalami torsio jika bergerak secara berlebihan. Beberapa keadaan yang menyebabkan pergerakan yang berlebihan itu, antara lain adalah perubahan suhu mendadak (seperti pada saat berenang), ketakutan, latihan yang berlebihan, batuk, celana yang terlalu ketat, defekasi, atau trauma yang mengenai skrotum.3
Terpeluntirnya funikulus spernatikus menyebabkan obstruksi aliran darah testis sehingga testis mengalami hipoksia, edema testis, dan iskemia. Pada akhirnya testis akan mengalami nekrosis.3
Gambar 2. Torsio testis yang terjadi pada testis kiri.4

Torsio testis terjadi ketika testis yang normalnya berikatan dengan skrotum oleh sebuah ligamen kecil yang menjadi dasarnya itu menjadi longgar. Testis bisa berputar dengan sendirinya sehingga aliran darahnya terputus. Keadaan inimerupakan keadaan darurat dan pembedahan diperlukan dan sebaiknya dilakukan dalam 5 jam dari saat munculnya gejala untuk menyelamatkan testis.4

Diagnosis
Diagnosis torsio testis didapat dari gejala- gejala (anamnesis) yang teliti dan pemeriksaan fisik.
Anamnesis
Timbul mendadak, nyeri hebat dan pembengkakan dalam skrotum, sakit perut hebat, kadang-kadang disertai dengan rasa mual dan muntah. Nyeri dapat juga menjalar ke daerah inguinal atau perut sebelah bawah. Testis yang bersangkutan dan dirasakan membesar. Terjadi retraksi dari testis kearah kranial, karena funikulus spermatikus terpeluntir tadi memendek. Pada bayi gejalanyanya tidak khas yakni gelisah, rewel, atau tidak mau menyusui.3 Serangan akut dari rasa sakit testikular yang parah yang diasosiasikan dengan mual dan muntah, sangat sugestif atas torsio testis, terutama pada remaja. Demam dan dysuria tidak umum dalam torsio testis.2
Pemeriksaan fisik
Testis pada sisi yang terkena sering lebih tinggi dan lebih horizontal jika dibandingkan dengan sisi testis yang lain. Testis membengkak. Testis umumnya sangat nyeri tekan dan elevasi tidak menghilangkan nyeri seperti sering terjadi pada epididimis akut. Funikulus menebal, kadang-kadang dapat diraba suatu simpul terutama pada kasus torsio testis yang baru saja terjadi.
Bila telah lama berlangsung maka testis menyatu dengan epididimis dan sukar dipisahkan, keduanya membengkak, timbul effusian, hiperemia, udema kulit dan subkutan.3,1
Level bahaya ditentukan dengan melihat tanda vital dan pemeriksaan pada abdomen. Harusnya ada pencatatan spesifik atas munculnya atau absennya inguinal dan pembengkakan scrotal, pengeluaran urethral, scrotal atau perineal ecchymoses atau ruam, dan yang terakhir adalah terlihatnya testes dan area rasa sakit dan atau keempukan. Absennya cremasteric reflex, dalam kaitannya dengan keempukan testicular, umumnya diasosiasikan dengan torsio testis.1

Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan penunjang yang dapat dilakukan untuk menunjang diagnosis Torsio testis ini antara lain:
Pemeriksaan Laboratorium.
Pemeriksaan sedimen urine dan pemeriksaan darah. Pemeriksaan sedimen urine tidak menunjukkan adanya lekosit dalam urine dan pemeriksaan darah tidak menunjukkan tanda inflamasi, kecuali pada torsio testis yang sudah lama dan telah mengalami keradangan steril.3
Pemeriksaan dengan stetoskop Doppler, Ultrasonography Doppler, dan sintigrafi testis. Pemeriksaan tersebut berfungsi untuk membedakan torsio testis dengan keadaan skrotum yang lain dengan menilai adanya aliran darah ke testis. Pada torsio testis tidak didapatkan adanya aliran darah ke testis sedangkan pada keradangan akut testis, terjadi peningkatan aliran darah ke testis. Color Doppler ultrasound scanning memiliki kegunaan besar dalam membedakan antara diagnosa di atas dengan pengesampingan torsio testis. Tidak adanya aliran darah ke testikel yang terpengaruh dicatat dalam torsio testis, sedangkan aliran darah yang meningkat dicatat dalam epididymitis/orchitis. Aliran menuju testikel dapat muncul di appendage torsion. Tentunya, penemuan ini sebaiknya dikombinasikan dengan tanda dan gejala, dan tidak diletakkan dalam isolasi.1 Color Doppler ultrasonogram pada gambar 3. memperlihatkan torsi akut yang mengenai testis kiri anak laki-laki 14 tahun yang menderita nyeri akut selama 4 jam. Dengan catatan penurunan aliran darah pada testis kiri dibandingkan dengan testis kanan.2

Gambar 3. Color Doppler ultrasonogram2

Diagnosis Banding
Epididimis akut
Disebabkan oleh sejumlah organisme. Pada pria diatas usia 35 tahun, E. coli merupakan penyebab terlazim epididimistis, pada pria di bawah usia 35 tahun Clamydia Trochomatis merupakan organisme terlazim pada penyebeb penyakit ini. Gambaran klinisnya yaitu pada stadium akut mungkin ada nyeri, pembengkakan dan demam ringan. Epiddymitis dan atau orchitis dapat diasosiasikan dengan demam, dysuria dan serangan bertahap dari rasa sakit scrotal, biasanya selama beberapa hari.1 Pada pemeriksaan fisik ditemukan skrotum membesar, dapat ditemukan nyeri tekan pada funikulus spermatikus dan pada palpasi menunjukan epididimis yang nyeri dan menebal. Dapat sulit membedakan epididimistis dari torsio testis. Elevasi ringan scrotum cenderung membuat epididimistis kurang nyeri, tetapi perasat ini mengeksaserbasi nyeri akibat torsio testis. Penyakit ini secara klinis sulit dibedakan dengan torsio testis. Riwayat coitus suspectus atau riwayat pernah menjalani kateterisasi uretra patut dipertanyakan.1
Orkhitis
Orkhitis merupakan peradangan testis. Pada pemeriksaan fisik didapatkan pembengkakan testis kanan dan kiri. Orkhitis akut ditemukan sebagai penyulit penyakit virus, misalnya yang paling sering adalah parotitis epidemika. Riwayat dari rasa sakit scrotal dan pembengkakan diasosiasikan dengan lever dan pembengkakan kelenjar parotid menyebabkan gondok orchitis.1
Torsio appendix testis
Dapat muncul dengan cara yang sama seperti testicular torsion akut. Kelunakannya terkumpul pada bagian atas testis dan karakteristik tanda ”titik biru” pada kulit scrotum dapat sebagai tanda khas torsio appendix testis. Titik biru ini diakibatkan kongesti venous atas appendix testis atas torsed appendage. Color Doppler ultrasound scanning memiliki kegunaan besar dalam membedakan antara diagnosa di atas dengan pengesampingan testicular torsion. Tidak adanya aliran darah ke testikel yang terpengaruh dicatat dalam testicular torsion, sedangkan aliran darah yang meningkat dicatat dalam epididymitis/orchitis. Aliran menuju testikel dapat muncul di appendage torsion. Tentunya, penemuan ini sebaiknya dikombinasikan dengan tanda dan gejala pada pemeriksaan fisik.1
Hernia Scrotalis
Gejala berupa benjolan di daerah inguinal yang mencapai scrotum. Terdapat riwayat benjolan yang dapat keluar masuk scrotum. Benjolan dapat timbul pada saat berdiri atau mengejan. Terasa nyeri bila menjadi inkarserata.3
Tumor Testis
Merupakan pertumbuhan sel-sel ganas didalam testis yang dapat menyebabkan testis membesar atau menyebabkan adanya benjolan di dalam skrotum. Kebanyakan terjadi pada usia dibawah 40 tahun, penyebab pasti belum diketahui. Beberapa faktor yang menunjang timbulnya tumor testis adalah: Testis undesensus yaitu perkembangan testis yang abnormal; Sindroma klinefelter dimana diagnosisnya ditegakkan berdasarkan gejala dan hasil pemeriksaan fisik, kemudian juga dapat diketahui dengan pemeriksaan darah untuk petanda tumor Alfa Fetoprotein (AFP), Human Chorionic Gonadotropin (HCG) dan Lactic Dehydrogenase (LDH).3
Varikokel
Adalah pelebaran abnormal (varises) dari pleksus pampiniformis yang mengalirkan darah dari testis. Lebih sering mengenai testis kiri. Biasanya tidak ada gejala yang menyertai varikokel, namun beberapa pria terdapat perasaan berat pada sisi yang terkena. Pada pemeriksaan fisik terdapat massa yang teraba sebagai ‘sekantung cacing’ massa ini timbul pada posisi tegak tetapi dapat mengosongkan isinya, dan tidak teraba pada sisi berbaring. Perbaikan verikokel yaitu dengan cara pembedahan.3

Penatalaksanaan
Tindakan untuk mengatasi torsio testis terdiri dari 2 cara yaitu : detorsi atau reposisi manual dan eksplorasi atau dengan cara pembedahan.3
Detorsi manual dapat dilakukan pada kasus-kasus yang dini atau merupakan tindakan awal bagi pasien sebelum dibawa ke rumah sakit. Tindakan ini dilakukan dengan mengingat arah torsio pada umumnya. Reduksi yang berhasil akan memberikan pemulihan segera untuk aliran darah ke tistis. Tindakan ini tidak boleh dianggap sebagai pengobatan atau terapi definitif dan eksplorasi gawat darurat harus tetap dilakukan pada kesempatan awal.
Reduksi manipulatif tidak dapat menjamin penyembuhan sempurna dan masih ada torsi dengan tingkat tertentu, meskipun pemasokan darah telah dipulihkan. Selain itu abnormalitas semula yang menyebabkan torsi masih tetap ada dan mungkin melibatkan testis pada sisi yang lain. Oleh karena itu fiksasi operatif kedua testis diharuskan.
Eksplorasi mutlak dilakukan pada setiap kasus yang diduga torsio. Testis harus dipaparkan tanpa ditunda-tunda lagi dengan membuat irisan ke dalam skrotum. Bila ternyata benar suatu torsi segera lakukan detorsi lalu elevasi beberapa saat, kemudian diamati apakah ada perubahan warna bila tidak ada tanda-tanda viabilitas lakukan orchidektomi, namun apabila testis masih baik (viable) lakukan orchidopeksi pada testis yang bersangkutan dan testis kontralateral. Pada penderita-penderita dengan riwayat torsio yang berulang, sebaiknya pada penderita ini dilakukan orchidopeksi elektif.3
Penyelamatan terhadap testisl selama 6 jam atas torsio yang terjadi adalah sangat baik. Lebih lama dari 6 jam cenderung mencemaskan, namun eksplorasi harus dilakukan untuk menghilangkan bagian testis yang necrisis, sebagai konsekuensinya penurunan kesuburan dapat terjadi akibat hilangnya infarcted testicle tadi.1

DAFTAR PUSTAKA

1. Robert G. Carlile, MD. Chapter XIII.10. Acute Scrotum. 2002. Philadelphia, Lippincott, Williams and wilkins, pp. 397-399
2. Laris E. G, Evan J. K. Diagnosis and Treatment of the Acute Scrotum. Available at : http:/www.aafp.org/afp/990215/ap/817.html. Accessed : April 01, 2008.
3. Medlinux. Torsio Testis. Available at : http:/medlinux.blogspot.com/2007/09/torsio-testis.html. Accessed : April 01, 2008.
4. Marc Greenstein, D.O. Testicular torsion repair. Available at : http://www.nytimes.com/slideshow/2007/08/01/health/100187Testiculartorsionrepairseries_index.html. Accessed : April 01, 2008.