Berhati hatilah mungkin keluarga anda adalah salah satu keluarga yang terjangkit skabies.Tetapi untungnya penyakit ini tidak mengenai keluarga yang menerapkan pola hidup bersih, dan tidak begitu bahaya seperti rabies walaupun namanya mirip tapi sangat jauh berbeda.

Nah apa sebenarnya skabies itu? Mari kita baca sedikit celoteh tentang penyakit parasit ini, yang saya ambil dari tugas-tugas dokter muda lengkap dengan sumbernyaJ

Apa sih skabies itu?

Skabies adalah penyakit kulit yang disebabkan oleh infestasi dan sensitisasi terhadap Sarcoptes scabei var, hominis dan produknya (DERBER 1971). Penyakit ini sangat mudah sekali menular dan sangat gatal terutama pada malam hari. Faktor yang mempengaruhi ialah hygiene yang kurang baik.¹ sering disebut: The itch, gudik, budukan, gatal agogo.¹

Apa benyebabnya dan bagaimana penularannya?

Sarcoptes scabei termasuk filum Arthropoda, kelas Arachnida, ordo Ackarima, super famili Sarcoptes. Pada manusia disebut Sarcoptes scabei var.hominis. Selain itu terdapat Sarcoptes scabei yang lain, misalnya pada kambing dan babi.

Secara morfologik merupakan tungau kecil, berbentuk oval, punggungnya cembung dan bagian perutnya rata. Tungau ini translusen, berwarna putih kotor dan tidak bermata. Ukurannya, yang betina berkisar antara 330-450 mikron x 250-350 mikron, sedangkan yang jantan lebih kecil, yakni 200-240 mikron x 150-200 mikron. Bentuk dewasa mempunyai 4 pasang kaki, 2 pasang kaki didepan sebagai alat untuk melekat dan 2 pasang kaki kedua pada betina berakhir pada rambut, sedangkan pada yang jantan pasangan kaki ketiga berakhir dengan rambut dan keempat berakhir dengan alat perekat.

Siklus hidup tungau ini sebagai berikut. Setelah kopulasi (perkawinan) yang terjadi diatas kulit, yang jantan akan mati, kadang- kadang masih dapat hidup beberapa hari dalam terowongan yang digali oleh yang betina. Tungau betina yang sudah dibuahi menggali terowongan dalam stratum korneum, dengan kecepatan 2-3 milimeter sehari dan sambil meletakkan telurnya 2 atau 4 butir sehari sampai mencapai jumlah 40 atau 50. Bentuk betina yanag dibuahi ini dapat hidup sebulan lamanya. Telur akan menetas, biasanya dalam waktu 3-5 hari, dan mempunyai larva yang mempunyai 3 pasang kaki. Larva ini dapat tinggal dalam terowongan, tetapi dapat juga keluar.Setelah 2-3 hari larva akan menjadi nimfa yang mempunyai 2 bentuk, jantan dan betina, dengan 4 pasan kaki. Seluruh siklus hidupnya mulai dari telur sampai bentuk dewasa memerlukan waktu antara 8-12 hari.¹

Sarcoptes Scabiei var. hominis. ⁵

Setelah sekitar 1 minggu, telur menetas, dan anak Sarcoptes akan tumbuh menjadi dewasa. Sarcoptes dewasa ini akan keluar dari lorong-lorong untuk mencari pasangannya (hal ini biasanya terjadi pada malam hari). Oleh karena itu penderita scabies akan merasakan gatal-gatal pada malam hari.³

Siklus tersebut akan terulang lagi. Lorong-lorong yang lama akan menyembuh, sedangkan ditempat yang lain akan terbentuk lorong-lorong baru. Bekas lorong-lorong tersebut akan meninggalkan kelainan gambaran sebagai berikut :

1. Hiperpigmentasi
2. Tidak berskuama

Kelainan kulit pada scabies. ⁵

Kelainan kulit dapat disebabkan tidak hanya oleh tungau scabies, tetapi juga pada penderita sendiri akibat garukan. Gatal yang terjadi disebabakan oleh sensitisasi terhadap sekreta dan eksreta tungau yang memerlukan waktu kira-kira sebulan setelah infestasi. Pada saat itu kelainan kulit menyerupai dermatitis dengan ditemukannya papul, vesikel, urtika, dan lain-lain. Dengan gaukan dapat timbul erosi, ekskoriasi, krusta, dan infeksi sekunder.²

Bagaimana tanda-tanda dan gejala yang dirasakan?

Ada 4 tanda kardinal :

1. Proritus nokturna, artinya atal pada malam hari yang disebabkan karena aktivitas tungau ini lebih tinggi pada suhu yang lebih lembab dan panas.
2. Penyakit ini menyerang manusia secara kelompok, misalnya dalam sebuah keluarga biasanya seluruh anggota keluarga terkena infeksi. Begitu pula dalam sebuah perkampungan yang padat penduduknya, sebagian besar tetangga yang berdekatan akan diserang tungau tersebut. Dikenal keadaan hiposensitisasi, yang seluruh anggota keluarganya terkena. Walaupun mengalami infestasi tungau, tetapi tidak memberikan gejala. Penderita ini bersifat sebagai pembawa (carrier).
3. Adanya terowongan (kunikulus) pada tempat-tempat predileksi yang berwarna putih atau keabu-aban. Berbentuk garus lurus atau berkelok, rata-rata panjang 1 cm, pada ujng terowongan itu didapatkan papul atau vesikel. Jika timbul infeksi sekunder ruam kulitnya menjadi polimorf (pustule, ekskoriasi, dan lain-lain). Tempat predileksinya biasanya merupakan tempat dengan stratum korneum yang tipis, yaitu: sela-sela jari tangan, pergelangan tangan bagian volar, siku bagian luar, lipat ketiak bagian depan, areola mammae (wanita), umbilicus, bokong, genetalia eksterna (pria), dan perut bagian bawah. Pada bayi dapat menyerang telapak tangan dan telapak kaki.
4. Menemukan tungau, merupakan hal yang paling diagnostik. Dapat ditemukan satu atau lebih stadium hidup tungau ini.

Diagnosis dapat dibuat dengan menemukan 2 dari 4 tanda cardinal tersebut.¹

Khas untuk skabies adalah rasa gatal yang amat sangat terutama pada malam hari. Hal ini dikarenakan pada malam hari suasananya lebih hangat, sehingga larva aktif akan keluar dari sarangnya.

Efflorosensinya berupa papula atau vesikel dimana puncaknya terdapat gambaan yang sebenarnya merupakan lorong-lorong rumah sarcoptes yang biasanya disebut dengan istilah burrowsatau kunikulus. Kunikulus ini pada pemeriksaan fisik kadang tidak terlihat (tidak ditemukan) karena sudah hilang akibat garukan kronis. Jika terjadi infeksi sekunder, kunikilus ini dapat menjadi pustula.

Apabila skabies mengenai gland penis seperti gambar diatas, maka akan terbentuk papula-papula eritematus yang jelas. Papula ini mirip dengan papula pada sifilis, hanya bedanya bahwa papula pada skabies tersebut terasa gatal sekali.

Jika skabies ini terjadi pada skrotum seperti gambar diatas pula, maka gambarannya akan semakin jelas lagi. Hal ini dikarenakan stratum korneum scrotum lebik tipis. Sehingga papula akan semakin jelas terlihat. Didaerah lain, stratum korneumnya biasanya lebih tebal, sehingga papulanya akan lebih tidak terlihat.

Penularan skabies dapat terjadi secara :

1. Kontak langsung dengan penderitanya.
2. Secara tidak langsung, misalnya melalui pakaian, alat-alat tidur, dan lain-lain.
3. Sarcoptes Scabei sendiri senang berpindah-pindah tempat.

Sebagai catatan sewaktu terjadi penularan tersebut, orang yang ditulari tidak merasa gatal-gatal.

Apabila seseorang pernah terkena skabies, maka pada penularan yang kedua telah terjadi sensitisasi gejalanya akan berubah menjadi :

1. Nodul
2. Besar
3. Teraba keras
4. Khas pada daerah longgar atau lunak.

Gejala ini sering dikelirukan dengan urtika. ⁴

Skabies Norwegia (scabies berkrusta)

Bentuk scabies ini ditandai dengan dermatitis berkrusta pada tangan dan kaki, dan skuama yang generalisata. Bentuk ini sangat menular, tetapi rasa gatalnya sangat sedikit. Tungau dapat ditemukan dalam jumlah yang sangat besar. Penyakit ini terdapat pada penderita dengan retardasi mental, kelemahan fisis, gangguan imunologik, dan psikosis.¹

Bagaimana cara memastikan itu benar-benar scabies?

Dengan adanya keluhan gatal terutama pada malam hari, kelaina kulit pada tempat predileksi, dan adanya penyakit serupa pada angota keluarga yang serumah, sudah dapat diduga bahwa penyakit tersebut adalah scabies. Terlebih-lebih jika ditemukannya terowongan.¹

Cara menemukan tungau :

1. Carilah mula-mula terowongan, kemudian pada ujung yang terlihat papul atau vesikel dicongkel dengan jarum dan diletakkan diatas sebuah kaca obyek, lalu ditutup dengan kaca penutup dan dilihat dengan mikroskop cahaya.
2. Dengan cara menyikat dengan sikat dan ditampung di atas selembar kertas putih dan dilihat dengan kaca pembesar.
3. Dengan membuat biopsy irisan. Caranya: lesi dijepit dengan 2 jari kemudian dibuat irisan tipis dengan pisau dan diperiksa denga mikroskop cahaya.
4. Dengan biopsy eksisional dan diperiksa dengan pewarnaan H.E.

Ada beberapa penyakit yang menyerupai scabies

Adanya pendapat yang mengatakan penyakit scabies ini merupakan the great imitator karena dapat menyerupai banyak penyakit kulit dengan keluhan gatal. Sebagai diagnosis banding ialah : prurigo, pedikulosis korporis, dermatitis, dan lain-lain.¹

Bagaimana mengobatinya?

Syarat obat yang ideal adalah :

1. Harus efektif terhadap semua stadium tungau.
2. Harus tidak menimbulkan iritasi dan tidak toksik.
3. Tidak berbau atau kotor serta tidak merusak atau mewarnai pakaian.
4. Mudah diperoleh dan harganya murah.

Cara pengobatannya ialah seluruh anggota keluarga harus diobati (termasuk pendrita yang hiposensitisasi).¹

Jenis obat topikal :

1. Belerang endap (sulfur presipitatum) dengan kadar 4-20% dalam bentuk salep atau krim. Preparat ini karena tidak efektif terhadap stadium telur, maka penggunaanya tidak boleh kurang dari 3 hari. Kekurangannya yang lain ialah berbau dan mengotori pakaian dan kadang-kadang menimbulkan iritasi. Dapat dipakai pada bayi berumur kurang dari 2 tahun.
2. Emulsi benzyl-benzoas (20-25%), efektif terhadap semua stadium, diberikan setiap malam selama tiga hari. Obat ini sulit diperoleh, sering memberi iritasi, dan kadang-kadang makin gatal setelah dipakai.
3. Gama Benzena Heksa Klorida (gameksan = gammexane) kadarnya 1% dalam krim atau losio, termasuk obat pilihan karena efektif terhadap semua stadium, mudah digunakan, dan jarang memberi iritasi. Obat ini tidak dianjurkan pada anak dibawah enam tahun dan wanita hamil, karena toksis terhadap susunan saraf pusat. Pemberiannya cukup sekali, kecuali jika masih ada gejala diulangi seminggu kemudian.
4. Krotamiton 10% dalam krim atau losio juga merupakan obat pilihan, mempunyai dua efek sebagai antiskabies dan antigatal ; harus dijauhkan dari mata, mulut, dan uretra.
5. Permetrin dengan kadar 5% dalam krim, kurang toksik jika dibandingkan gameksan, efektifitasnya sama, aplikasi hanya sekali dan dihapus setelah 10 jam. Bila belum sembuh diulangi selama seminggu. Tidak dianjurkan pada bayi dibawah umur 2 bulan.

Bila disertai infeksi sekunder dapat diberikan antibiotika. Untuk rasa gatal dapat diberikan antihistamin per oral. Perlu diperhatikan jika diantara anggota keluarga ada yang menderita skabies juga harus diobati.¹

Karena sifatnya yang sangat mudah menular, maka apabila ada salah satu anggota keluarga terkena scabies, sebaiknya seluruh anggota keluarga tersebut juga harus menerima pengobatan. Pakaian, alat-alat tidur, dan lain-lain hendaknya dicuci dengan air panas.³

Cara pemberantasannya adalah :

1. Penyuluhan tenang penyakit scabies.
2. Pendidikan kesehatan pada masyarakat.
3. Peningkatan kebersihan
4. Pengobatan masal untuk penduduk.

Bisakah disembuhkan?

Dengan memperhatikan pemilihan dan cara pemakaian obat, serta syarat pengobatan dan menghilangkan faktor predisposisi (antara lain hygiene yang buruk), maka penyakit ini dapat diberantas dan memberi prognosis yang baik.¹

DAFTAR PUSTAKA

1. Djuanda Adhi . Ilmu Penyakit Kulit dan Kelamin. Ed. 3. Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia. Jakarta : 2002.
2. Bag./SMF Ilmu Kesehatan Kulit dan Kelamin.Atlas Penyakit Kulit dan Kelamin. FK. Unair/RSU Dr. Soetomo. Surabaya : 2007.
3. Lab/SMF. Ilmu Penyakit Kulit dan Kelamin. Pedoman Diagnosis dan Terapi Penyakit Kulit dan Kelamin. Fakultas Kedokteran Universitas Udayana/RSUP Sanglah. Denpasar : 2000.
4. 4. Sularsito Sri Adi , Soebaryo Retno Widowati, Kuswadji . Dermatologi Praktis . Ed. 1. PERDOSKI. 1989.
5. Wiederkehr, M., Schwart, R. A. 2006. Scabies. Available at: http://www.emedicine.com/DERM/topic471.htm. Accessed: June 28, 2007.

Apakah anda atau anak anda sering terkena penyakit kulit karena alergi atau infeksi? Tahukah anda kalo penyakit kulit itu tidak lah sama jenis maupun obatnya. Maka hati-hatilah mengobati penyakit kulit anda dengan obat-obat yang sering ditemukan dipasaran, salah-salah penyakit kulit anda tambah parah jadinya. Ulasan ini adalah tentang salah satu penyakit kulit yang disebabkan oleh infeksi, yang sangat sering ditemukan di masyarakat terutama pada anak-anak. Furunkolosis namanya, adalah salah satu bentuk daripada pioderma. Di bagian Ilmu Penyakit Kulit dan Kelamin Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia, insidennya menduduki tempat ketiga terbanyak, dan berhubungan erat dengan keadaan sosial ekonomi.

Furunkolosis dapat menimbulkan komplikasi yang fatal. Salah satunya adalah furunkel maligna yaitu furunkel yang timbul pada daerah segitiga yang dibatasi oleh bibir atas dan pinggir lateral kedua mata, oleh karena dapat meluas ke dalam intra kranial. Masalah lain yaitu bisa terjadi penyebaran bakteri yang lebih dalam atau lebih luas sehingga bisa juga terjadi selulitis atau bakterimia. Dan apabila higinis penderita jelek atau menderita diebetes militus, furunkel menjadi sering kambuh. Berikut akan dipaparkan dari penyebab, patogenesis, sampai penanganannya.

Mengenai Pengertian dari Penyakit ini

Pioderma adalah penyakit kulit yang disebabkan oleh Staphylococcus dan Streptococcus atau oleh keduanya. Furunkel adalah peradangan pada folikel rambut dan jaringan yang disekitarnya, yang disebabkan oleh Staphylococcus aureus. Apabila furunkelnya lebih dari satu maka disebut furunkolosis.

Penyebaran

Pioderma merupakan penyakit yang sering dijumpai di masyarakat. Di bagian Ilmu Penyakit Kulit dan Kelamin Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia, insidennya menduduki tempat ketiga, dan berhubungan erat dengan keadaan sosial ekonomi.

Furunkel lebih sering pada musim panas, karena banyak berkeringat. Dari segi umur onsetnya dapat terjadi pada anak-anak dan juga orang muda. Frekuensinya lebih banyak pada anak laki-laki.

Etiologi  / Penyebab

Etiologinya kebanyakan oleh  Staphylococcus aureus, merupakan sel-sel berbentuk bola atau coccus Gram positif yang berpasangan berempat dan berkelompok. Staphylococcus aureus merupakan bentuk koagulase positif, ini yang membedakannya dari spesies lain, dan merupakan patogen utama bagi manusia. Pada Staphylococcus koagulase negatif merupakan flora normal manusia. Staphylococcus menghasilkan katalase yang membedakannya dengan streptococcus.

Faktor Predisposisi yang mempengaruhi munculnya penyakit ini

Sebenarnya yang mempengaruhi untuk terjadinya pioderma, khususnya furunkel atau furunkolosis ada tiga faktor yaitu faktor host, agent, dan lingkungan.

Faktor host

1. higinis yang jelek
2. diabetes militus
3. kegemukan
4. sindrom hiper Ig E
5. carier kronik S. aureus (hidung)
6. gangguan kemotaktik
7. ada penyakit yang mendasari seperti HIV
8. sebagai komplikasi dari dermatitis atopi, ekscoriasi, scabies atau pedikulosis (adanya lesi pada kulit atau kulit tidak utuh bisa juga karena garukan atau sering bergesekan)

Agent : biasanya S. aureus

Lingkungan

1. lingkungan yang kotor atau kebersihannya jelek
2. iklim panas

Patofisiologi, Patogenesis, Patologi

Banyak hal yang mempengaruhi seseorang sampai terjadinya pioderma antara lain faktor host, agent, dan lingkungan seperti yang telah dipaparkan diatas dimana adanya ketidak seimbangan antara ketiga faktor tersebut. Staphylococcus mengandung polisakarida dan protein yang bersifat antigen yang merupakan substansi penting di dalam struktur dinding sel. Peptidoglikan, suatu polimer polisakarida yang mengandung subunit-subunit yang terangkai, merupakan eksoskeleton kaku pada dinding sel. Peptidoglikan dihancurkan oleh asam kuat atau lisozim. Hal ini merupakan penting dalam potogenitas infeksi : zat ini menyebabkan monosit membuat interleukin-1 (pirogen endogen) dan antibodi opsonik, dan zat ini juga menjadi zat kimia penarik (kemotraktan) untuk leukosit polimorfonuklear, mempunyai aktifitas mirip endotoksin, mengaktifkan komplement.

Patologi prototipe lesi staphylococcus adalah furunkel atau abses setempat lainnya. Kelompok-kelompok S. aureus yang tinggal dalam folikel rambut menimbulkan nekrosis jaringan. Koagulase dihasilkan dan mengkoagulasi fibrin disekitar lesi dan didalam saluran getah bening, mengakibatkan pembentukan dinding yang membatasi preses dan diperkuat oleh penumpukan sel radang dan kemudian jaringan fibrosis. Di tengah-tengah lesi, terjadi pencairan jaringan nekrotik (dibantu oleh hipersensitivitas tipe lambat) dan abses mengarah pada daerah yang daya tahannya paling kecil, setelah jaringan nekrotik mengalir keluar, rongga secara perlahan-lahan diisi dengan jaringan granulasi dan akhirnya sembuh.

Gambaran Klinik

Bakteri masuk ke dalam folikel rambut sehingga menimbulkan folikulitis dan perifolikulitis, tampak sebagai nodus kemerahan dan sangat nyeri. Pada keadaan yang berat dapat disertai gejala demam, malaise, dll. Setelah 2-4 hari terjadi proses supurasi dan terbentuk abses ini dapat diketahui dengan adanya fluktuasi. Pada bagian tengah lesi terdapat bintik kekuningan yang merupakan jaringan nekrotik, dan disebut mata bisul (core). Bila abses pecah inti jaringan nekrotik tersebut akan keluar. Perawatan khusus ialah pada furunkel maligna yaitu furunkel yang timbul pada daerah segitiga yang dibatasi oleh bibir atas dan pinggir lateral kedua mata, oleh karena dapat meluas ke dalam intra kranial. Masalah lain yaitu bisa terjadi penyebaran bakteri yang lebih dalam atau lebih luas sehingga bisa juga terjadi selulitis atau bakterimia. Dan apabila higinis penderita jelek atau menderita diebetes militus, furunkel menjadi sering kambuh. Predileksi penyakit ini biasanya pada daerah yang berambut misalnya pada wajah, punggung, kepala, ketiak, bokong dan ekstrimitas, dan terutama pada daerah yang banyak bergesekan.

Efloresensi, lesi awal berupa infiltrat kecil, membesar membentuk nodul eritematosa berbentuk kerucut, nyeri, terdapat core (mata bisul), kemudian melunak menjadi abses, pecah, terbentuk ulkus.

Bagaimana Mendiagnosisnya.

Diagnosis furunkel atau furunkolosis kebanyakan dapat ditegakkan secara klinis mengingat gambaran klinisnya yang khas yaitu lesi awal berupa infiltrat kecil, membesar membentuk nodul eritematosa berbentuk kerucut, nyeri, terdapat core (mata bisul), kemudian melunak menjadi abses, pecah, terbentuk ulkus. Tetapi untuk lebih menegakkan diagnosisnya yaitu dari segi :

1. anamnesis : timbul bisul atau benjolan yang nyeri dan ada matanya.
2. pemeriksaan fisik khususnya efloresensi nodul eritema berbentuk kerucut, dan ditengahnya terdapat core
3. pemeriksaan penunjang : pengecatan Gram, kultur dan tes sensitivitas

Diagnosis banding

Diagnosis banding furunkolosis adalah folikulitis dan karbunkel. Antara furunkolosis dan folikulitis dapat dibedakan dari segi efloresensinya kalau pada folikulitis berupa macula eritematus, papul, pustula, tidak terdapat core dan jaringan disekitarnya tidak meradang. Antara furunkolosis dengan karbunkel, dapat dibedakan dari segi efloresensinya mirip dengan furunkel hanya saja ukurannya lebih besar dan mata bisulnya lebih dari satu. Dan biasanya sering dijumpai pada penderita DM.

Komplikasi

Berikut adalah beberapa komplikasi furunkel:

1. furunkel malignan : yaitu furunkel yang timbul pada daerah segitiga yang dibatasi oleh bibir atas dan pinggir lateral kedua mata, oleh karena dapat meluas ke dalam intra kranial melalui vena facialis dan anguular emissary dan juga pada vena tersebut tidak mempunyai katup sehingga menyebar ke sinus cavernosus yang nantinya bisa menjadi meningitis.
2. selulitis bisa terjadi apabila furunkel menjadi lebih dalam dan meluas.
3. bakterimia dan hematogen : bakteri berada di dalam darah dapat mengenai katup jantung, sendi, spine, tulang panjang, organ viseral khususnya ginjal
4. furunkel yang berulang, hal ini disebabkan oleh higine yang buruk

Tentang Penatalaksanaan / Pengobatannya

Adapun penatalaksanaan untuk furunkelatau furunkolosisi adalah sebagai berikut:

1. Topikal

Topical diberikan salep yang mengandung basitrasin dan neomisin, asam fusidat , natrium fusidat atau yang mengandung mupirosin. Bila terjadi ulkus atau lesi masih eksudatif dilakukan kompres terbuka dengan larutan permanganas kalikus 1/ 5000, larutan rivanol 0,1% atau povidin iodine 5%-10%.

1. Sistemik

Sistemik diberikan antibiotic, seperti

Koksasilin 3 x 500 mg per oral/ hari selama 5-7 hari atau

Sefadroksil 2 x 500 mg peroral/ hari selama 10-14 hari

Bila alergi terhadap penisilin diberikan eritromisin

Pada furunkel maligna diberikan sefotaksim 1 gram intramuskuler per 8 jam selama 10 hari.

Prognosis

Umumnya baik. Asalkan mendapatkan penanganan yang adekuat dan faktor penyebab dapat dihilangkan, dan prognosis menjadi kurang baik bila terjadi komplikasi.

Sumber Tulisan ini:

1. Djuanda, A. Ilmu Penyakit Kulit dan Kelamin, edisi keempat, Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia, Jakarta, 2005, p. 110-112 , 379-381

2. Duarsa, W., Pindha, S., Bratiartha, Adiguna, S., Wardhana, Darmada, Wiraguna, Nusantara, A. Pedoman Diagnosis dan Terapi Penyakit Kulit dan Kelamin Rumah Sakit Umum Pusat Denpasar, Fakultas Kedokteran Udayana, Denpasar, 2007, p. 27-28

3. Freeberg, I.M., Elsen, A.Z., Wolff, K. Fitzpatrieks Dermatology in General Med, 6 ^th ed, McGraw Hill, 2003, vol 2 p. 1856-1863.

4. Fitzpatrieks Color atlas and Synopsis of Clinical Dermatologg, 5 ^th ed, McGraw Hill, 2003, p. 595-597

5. Katzung, B.G. Basic & Clinical Pharmacology, 9 ^th ed, McGraw Hill, 2004, p. 801-806

6. Siregar, R.S. Atlas Berwarna Saripati Penyakit Kulit, edisi kedua, EGC, Jakarta, 2004, p. 80-81, 84-87

7. Jawetz, dkk., Mikrobiologi Kedokteran. Edisi 20, EGC , 1996.